Chirurgie

La chirurgie de changement de sexe comprend une série d'interventions visant à retirer ou à remodeler des organes et des tissus sains afin que le corps ressemble à celui de l'autre sexe. Il ne s’agit pas de réparer un organe malade, mais de sacrifier un organe sain au profit d’une apparence souhaitée. Cette distinction est essentielle sur le plan médical : les complications, le caractère irréversible et la perte de fonction revêtent une importance différente lorsqu’il n’y a pas de maladie sous-jacente. Voir également « chirurgie de réassignation sexuelle » et « irréversibilité ».

Quelles interventions ?

• Mastectomie (chirurgie du haut du corps). Ablation du tissu mammaire chez les femmes qui s’identifient comme des hommes. Aux États-Unis, les mineurs sont opérés dès l’âge de 13 ans.

• Hystérectomie et ovariectomie. Ablation de l’utérus et des ovaires — stérilisation irréversible.

• Phalloplastie / métoïdioplastie. Construction d’un néo-pénis à partir d’un lambeau cutané (avant-bras, cuisse). Les taux de complications sont élevés ; les réinterventions multiples constituent la règle, et non l’exception.

• Vaginoplastie. Chez les hommes s’identifiant comme des femmes : le pénis est inversé pour former un néo-vagin. Nécessite une dilatation à vie. N’a pas la même fonction qu’un vagin biologique.

• Féminisation du visage (FFS) et chirurgie des cordes vocales. Interventions esthétiques ; irréversibles.

Mastectomie : double ablation des seins

La mastectomie — appelée « top surgery » dans le contexte transgenre — est l’intervention la plus demandée chez les femmes de naissance qui s’identifient comme des hommes. Il s’agit d’une double ablation des seins : l’ensemble du tissu mammaire est retiré et la paroi thoracique est aplatie, souvent accompagnée d’un rétrécissement et d’un repositionnement des mamelons. L’intervention est irréversible. Une fois retiré, le tissu mammaire ne repousse pas, et l’allaitement devient alors impossible.

Les nerfs qui assurent la sensibilité du mamelon sont sectionnés lors de l’ablation. La perte totale ou partielle de la sensibilité du mamelon est donc la règle, et non l’exception. Lorsque le mamelon est replacé sous forme de greffe libre, il peut en outre se nécroser et mourir partiellement ou totalement. De plus, des cicatrices visibles subsistent sur la paroi thoracique, et une asymétrie, des anomalies de contour, des cavités contenant du liquide de plaie ainsi que des infections de la plaie peuvent survenir. En cas de regret ultérieur, aucune reconstruction complète n’est possible ; voir la détransition.

Vaginoplastie : le néovagin

Lors d’une vaginoplastie, on crée un néovagin chez un homme, généralement en retournant la peau du pénis vers l’intérieur (inversion du pénis). Les testicules sont retirés, ce qui entraîne une stérilisation irréversible. Il en résulte une cavité recouverte de peau. Cette cavité n’est pas un vagin au sens fonctionnel du terme : elle ne comporte ni col de l’utérus, ni muqueuse autonettoyante, ni lubrification naturelle. La plaie a naturellement tendance à se refermer.

Pour éviter que la cavité ne se referme ou ne se rétrécisse, une dilatation à vie est nécessaire : il s’agit d’introduire plusieurs fois par semaine une tige afin de maintenir l’espace ouvert. Si l’on cesse ce traitement, la cavité peut se rétrécir ou disparaître. Les complications courantes sont la sténose (rétrécissement), les fistules (communications anormales, par exemple entre la cavité et le rectum ou l’urètre), le prolapsus (affaissement de la cavité vers l’extérieur), la formation de tissu de granulation qui saigne et provoque des douleurs, des douleurs chroniques, une pilosité indésirable dans la cavité ainsi qu’une odeur persistante ou des écoulements. Les réinterventions sont fréquentes.

Phalloplastie : le néopénis

La phalloplastie consiste à construire un néopénis chez une femme à partir d’un large lambeau cutané, généralement prélevé sur l’avant-bras (lambeau radial) ou la cuisse. Il s’agit de l’une des interventions chirurgicales les plus lourdes en matière de soins de transition de genre, présentant un profil de complications élevé et nécessitant presque toujours plusieurs opérations réparties sur une longue période. Le site donneur — bien visible au niveau de l’avant-bras — laisse une cicatrice permanente, souvent importante, et peut entraîner une perte de force et de sensibilité dans la main.

Lorsque l’urètre est prolongé à travers le néopénis afin de permettre d’uriner debout, des complications urétrales surviennent souvent : les sténoses (rétrécissements) et les fistules (communications avec fuite) sont bien connues et nécessitent des corrections répétées. Le lambeau cutané peut subir une nécrose partielle ou totale en raison d’une irrigation sanguine insuffisante. Un néopénis ne possède pas de capacité érectile propre ; une érection n’est possible qu’à l’aide d’une prothèse implantée, qui peut à son tour s’infecter, s’éroder ou tomber en panne, et doit alors être remplacée.

La métoïdioplastie constitue une alternative moins invasive. Elle consiste à détacher le clitoris, dont la taille a été augmentée par la testostérone, pour lui donner la forme d’un petit phallus. L’intervention est moins invasive et entraîne moins de lésions importantes au niveau du site donneur, mais elle donne un résultat nettement plus modeste qui ne permet généralement pas la pénétration ; de plus, des complications urétrales peuvent également survenir dans ce cas.

Féminisation : poitrine, visage et voix

Chez les hommes qui s’identifient comme des femmes, des interventions de féminisation complémentaires sont souvent pratiquées. Une augmentation mammaire par implants est pratiquée lorsque les traitements hormonaux ne permettent pas une croissance mammaire suffisante ; les implants ne constituent pas une solution définitive et doivent être remplacés à terme, avec les risques bien connus de formation de capsules, de fuites et d’infection.

La féminisation du visage (FFS) consiste à remodeler la structure osseuse du visage : abrasion de l’arcade sourcière, remodelage du front, réduction de la mâchoire et du menton, ainsi que réduction du larynx (pomme d’Adam). Il s’agit d’interventions sur le squelette qui sont irréversibles.

La chirurgie de la voix et du larynx vise à rendre la voix plus aiguë en raccourcissant ou en resserrant les cordes vocales. Les résultats sont variables et le risque de lésions vocales irréversibles est réel : une voix trop faible, enrouée ou définitivement endommagée est une conséquence bien connue qui ne peut plus être corrigée.

Caractère irréversible

Aucune de ces interventions n’est réversible. Le tissu mammaire ne repousse pas ; les organes génitaux et les tissus génitaux amputés ou retirés ne peuvent pas être restaurés. La chirurgie de reconstruction dans le cadre d’une détransition est une tentative d’approximation — et non de restauration. Voir également « irréversibilité ».

Toute personne souhaitant retrouver un sein après une mastectomie doit recourir à une reconstruction mammaire à l’aide d’un implant ou de ses propres tissus (par exemple, un lambeau DIEP, qui utilise des tissus prélevés au niveau de l’abdomen). Une telle reconstruction redonne une forme mammaire, mais ne restaure ni le tissu glandulaire d’origine, ni la sensibilité du mamelon, ni la capacité d’allaiter. En ce qui concerne les testicules, les ovaires ou l’utérus retirés, il n’y a absolument aucune possibilité de restauration : les tissus génitaux retirés ne repoussent pas, pas plus que la fertilité ainsi perdue.

Complications

• Vaginoplastie : sténoses, déhiscence, fistules, prolapsus, tissu de granulation, douleurs chroniques, odeurs et dépendance à la dilatation à vie.

• Phalloplastie : nécrose du lambeau cutané, infections urinaires, fistules urinaires, sténoses, engourdissement ; réinterventions multiples fréquentes.

• Mastectomie : perte de sensibilité du mamelon, asymétrie, déformation des contours, hématomes, lésions à long terme de la paroi thoracique.

• Généralités : anorgasmie ou altération de la fonction sexuelle, regret. Voir « regret ».

Impact psychologique en cas de regret ultérieur

Le caractère irréversible de l’intervention pèse particulièrement lourd lorsqu’une personne éprouve des regrets par la suite. Quiconque prend conscience qu’un organe sain a été sacrifié de manière définitive — un sein amputé, un utérus retiré, une fonction sexuelle perdue — ne peut revenir en arrière. Cette réalité peut susciter un deuil, un sentiment de culpabilité, une dysphorie corporelle vis-à-vis du corps opéré et un profond sentiment de perte. La prise de conscience que les lésions sont définitives constitue, pour de nombreuses personnes, la partie la plus difficile d’une détransition. Les personnes qui sont confrontées à ces difficultés trouveront ici des références vers des structures d’accompagnement.

Où cela se passe-t-il aux Pays-Bas ?

Aux Pays-Bas, la chirurgie de réassignation sexuelle est principalement pratiquée au sein de centres spécialisés dans les soins liés au genre. L’Amsterdam UMC (site VUmc) est le plus ancien et le plus grand de ces centres ; il réalise l’ensemble des interventions possibles. Le Radboudumc, à Nimègue, propose également des interventions de chirurgie de réassignation sexuelle. Les opérations font suite à un parcours comprenant un diagnostic et un traitement hormonal ; voir également la rubrique « opération de changement de sexe » pour connaître le déroulement d’un tel parcours.

Mineurs

La chirurgie irréversible chez les mineurs est rare en Europe, mais pas inexistante ; aux États-Unis, la mastectomie est pratiquée de manière courante chez des jeunes de 13 et 14 ans. L’idée qu’un adolescent puisse donner son consentement éclairé à une stérilisation à vie et à un dysfonctionnement sexuel est indéfendable sur le plan médico-éthique.

Que dit la recherche ?

La Cass Review britannique (2024) et les revues systématiques de la littérature associées, réalisées par l’université de York, ont conclu que les données probantes concernant les traitements médicaux et chirurgicaux liés au genre chez les jeunes sont faibles. Les indicateurs concrets concernant les effets à long terme, les complications et les regrets font largement défaut ou sont de mauvaise qualité. Ce fondement incertain contraste fortement avec la nature définitive et irréversible des interventions elles-mêmes.

Pour en savoir plus sur ce site

Ailleurs sur le réseau

• transitieschade.nl — sur les demandes d'indemnisation et les séquelles permanentes des opérations de changement de sexe.

• dutchprotocol.nl — comment la voie chirurgicale a été normalisée aux Pays-Bas.

• transethiek.nl — questions éthiques relatives au consentement éclairé et au caractère irréversible.

Sources

• Bustos, V.P. et al. (2021). Regret after Gender-affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Plastic and Reconstructive Surgery — Global Open.

• Boyd, I. et al. (2022). Raisons et expériences du regret lié à la chirurgie d’affirmation de genre. Plastic and Reconstructive Surgery.

• Dhejne, C. et al. (2014). Analyse de toutes les demandes de chirurgie de réassignation sexuelle en Suède, 1960–2010. Archives of Sexual Behavior.

• Cass, H. (2024). Examen indépendant — Rapport final. NHS England. cass.independent-review.uk